【追蹤世紀疫症系列】

星島日報《追蹤世紀疫症》系列報道,獲香港報業公會「2013年香港最佳新聞獎」最佳科學新聞報道冠軍。
Infectious Diseases Series, Sing Tao Daily
Winner, Best Science News Reporting of Hong Kong News Awards 2013 by The Newspaper Society of Hong Kong.
http://www.nshk.org.hk/html/c_awards/2013/index_6_003.htm

 

A18 | 每日雜誌 | 《追蹤世紀疫症》系列之禽流感篇 | 2013-04-10

20130410 洗牌變種再傳人 擴散速率成疑 禽流感新病毒 殺傷力難估計

禽流感新病毒殺傷力難估計 洗牌變種再傳人 擴散速率成疑

新傳染病沒停止過肆虐,更以前所未見的速度擴散,令全球人心惶惶。最近內地H7N9禽流感疫情持續升級,疫源至今未明,播毒途徑未清,無數問號仍待科學及醫學驗證逐一拆解。隨着國際間交流愈見頻密,世界衞生組織曾於五年內發現逾一千一百種流行病毒,禽流感、沙士及愛滋病等不計其數,幾乎每年都有一種或以上的新傳染病出現,變種及抗藥性病毒更為全球疫情爆發增添更多未知數。本報將集中禽流感、豬流感、沙士及肺結核等傳染病作一系列深入剖析,了解病毒如何威脅人類。

每日雜誌組

內地H7N9禽流感疫情最新確診個案至今已有二十八宗,其中九人死亡,「重災區」上海確診的十三例中,有五人死亡。國家衞生和計畫生育委員會日前公開表示,現時對H7N9的病毒認識有限,源頭也未明確,不排除在更多地區出現H7N9疫情,也不排除人傳人的可能,令全球進入戒嚴狀態。

醫學界已知,禽流感是經呼吸道傳播,也可通過接觸受感染的禽類分泌物及排泄物等被感染;直接接觸病毒或進食受感染家禽,也可中招。根據世衞最新報告顯示,由○三年至今,共有六百二十二宗人類感染H5N1禽流感個案,當中有三百七十一人死亡,死者大部分曾近距離接觸雀鳥。

病毒中韓混血 野鳥疑為源頭

惟今趟H7N9源頭何來,醫學界仍滿腦疑團。香港大學公共衞生學院副教授潘烈文說,現時H7N9很大機會是野鳥傳給家禽,在家禽體內洗牌再傳人,「但究竟病毒本身在家禽體內的擴散範圍有多大?病毒在家禽間的傳染速率是多少?現時無證據顯示會人傳人,是否代表未來無機會?這全是未解的疑團。」

近日中國科學院病原微生物與免疫學重點實驗室研究人員,從H7N9的病毒片段重組研究發現,新病毒為中韓「混血」。基因重組很有可能在內地長三角地區發生,過程或經南韓野鳥在自然遷徙過程中,和長三角地區的雞鴨自身帶有的禽流感病毒,進行洗牌。著名國際醫學雜誌《自然》日前亦發表文章指,H7N9是由三種來自鳥類的禽流感病毒,經基因洗牌變種而成。

中大防治傳染病研究中心主管許樹昌解釋,過往人類感染H5N1前,先出現大量禽鳥死亡,給人類一種天然警報,「這次帶H7N9病毒的候鳥及雞隻,未出現病徵或死亡,失去天然警報,令人難以追蹤。」這也是禽流感變種為人類帶來難以捉摸的威脅。

醫學界警惕「豬禽合流」變種

H7N9是第七種可傳人的禽流感病毒,之前曾發現H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7及H9N2共六種可傳人病毒,禽流感H5、H7及H9分支的病毒均可傳人。病毒當中的「H」是指血凝素蛋白,有一至十六種類型,負責入侵及感染人類細胞;「N」則指神經氨酸酶,分一至九種,負責將病毒留在生物體內,並讓病毒脫離細胞,因此流感病毒的組合可多逾一百種,不同組合的毒性及傳播率均有異。

去年初深圳出現奪命禽流感個案,本港微生物學專家甚至預警,H5禽流感病毒在過去十年不斷改變基因,當時最新發現的「2.3.2.1」支系已屬第五代,有異於內地及本港過去數年主要流行的「2.3.2」及「2.3.4」品種,殺傷力或比以往更大,甚或降低現有疫苗效用。

過往研究病毒基因的世衞專家曾擔憂,禽流感病毒通過在豬隻等動物體內基因洗牌,再傳給人;醫學界同樣警惕「豬禽合流」的可能,即豬流感與禽流感病毒重組變異。

潘烈文坦言,醫學界擔心,禽流感一旦變種,隨時變成高傳播率及高死亡率的病毒,「人類感染H5N1的死亡率高達六成,H7N9的二十八宗確診個案中,多達九人死亡,致命率相當高;反之○九年的H1N1則是高度傳染性,但毒性不大。」他強調,兩者混合,只是一綫之間,隨時釀成類似一九一八年西班牙流感導致全球五千萬人喪命的大災難,「假若出現,我們又有無能力控制它,是我們既擔心又着緊的事。」

國際爭議大 H7N9或自變異

但國際間對於科學界研究禽流感病毒變種,爭議聲不斷,生怕研究資料會被用作製生化武器。去年荷蘭與英國科學家衝破國際間長達八個月的爭議,在學術期刊《科學》發表有關禽流感經變種後在空氣傳播的研究論文,發現H5N1與人類早期流感病毒只有五組基因不同,只要經五次變種,或可通過空氣人傳人,並迅速蔓延。研究員甚至將H5N1與○九年的H1N1豬流感病毒混合,也令禽流感病毒的三條蛋白出現基因變種,令病毒變得高傳播。

由此推論,H7N9或能經過自身變異,出現人傳人情況。潘烈文強調,過往只有絕少H5感染個案出現人傳人。許樹昌亦稱,H5N1自九七年至今,只在泰國、越南、印尼的家庭群組,出現少量人傳人的情況,大多是家人在毫無保護下,近距離照顧患者而受感染,「現有六百多名醫護人員照顧H7N9患者,亦未受感染,故新病毒暫未突破人禽界限。」

 

變種快藥物難趕上

禽流感病毒變種快,令疫苗及藥物研製難以追趕。中大微生物學系教授陳基湘說,現有疫苗抗體保護力狹窄,「疫苗能覆蓋H5N1病毒,卻對H7的效力大減,難以與時並進,達至預防。」他續說,九七年本港出現首宗H5N1人類感染個案,但近兩年才有人用的禽流感疫苗面世,「早前我們調查發現,基於疫情未大規模爆發,疫苗副作用亦較大,故逾半醫護人員不願接種,相信這結果亦會影響疫苗商對研發H7N9病毒的投資。」

特敏福副作用多難突破

現時醫學界一般使用特敏福和樂感清治禽流感,惟特敏福被指有不少副作用,使用最多特敏福的日本,就曾有病人服藥後出現嚴重幻覺、疑因此自殺個案,事件引起美國食品藥品管理局高度關注。美國當局一直限制特敏福的使用,據當局資料,特敏福輕則引致腹瀉、嘔吐、易疲勞等,重則可引致精神錯亂、產生幻覺等。感染及傳染病專科醫生蘇文傑解釋,副作用源於病人服藥後,體內免疫系統認錯分子結構,反攻其他系統,例如神經系統、腸胃等,便有各類的副作用。他坦言,嚴重副作用屬罕見,但要解決副作用,特敏福已「無得發展」,藥物敏感也因人而異,「目前醫學界最關注是嘔吐會影響口服治療。」

禽流感病毒不斷變種,成研製藥物一大阻力,香港醫院藥劑師學會會長崔俊明解釋,藥廠測試一種藥物,需要過千名患者作個案研究,最少亦需過百人,才算是客觀測試,「病毒不斷變種,藥廠難儲夠特定時期的患者作臨牀測試。」

針劑「樂感清」有望救命

至於禽流感的救命藥,崔坦言,現只能寄望美國藥廠BioCryst研製的針劑「柏拉米韋」(Peramivir),「其藥理和療效與特敏福相似,雖有機會出現抗藥性,但針劑直接注射到血液,即時見效,但特敏福是口服藥物,需六小時才能發揮作用。」

中大防治傳染病研究中心主管許樹昌則認為,「柏拉米韋」在港仍未是註冊藥物,只能用於臨牀研究,一旦病毒對特敏福出現抗藥性,「柏拉米韋」也不能使用,「但針劑『樂感清』仍可對付有抗藥性的病毒,外國亦正進行第三期臨牀研究。」

面對未來研發抗疫藥物的挑戰,崔俊明稱,研製疫苗只需六至八個月,但科學家須縮短一半研發時間,才能更快狙擊流感病毒。陳基湘則稱,未來醫學及科學界要集中研製能覆蓋H1至H16病毒的疫苗,「疫苗對部分免疫系統出現問題的人作用不大,故藥物研發也應加以配合。」他強調,現時特敏福雖仍有效,但若遇上抗藥性或變種病毒,將隨時失效。

 

港大發現抗體抑制甲型流感

目前全球並未有針對變種禽流感的疫苗,但香港大學聯同外國科研團隊在去年首次發現,三種抗體CR8033、CR8071及CR9114,有效抑制乙型流感,其中一種更可同時抑制甲型及乙型流感病毒,有關研究更刊於國際期刊《科學》。

有份參與研究的潘烈文形容,這三種抗體擅於辨認病毒,「其中一種更能抑制H1、H5、H6、H7、H8及H9等八至九種病毒。」他重申,現階段是實驗室結果,仍未進行臨牀測試,期望日後可製成疫苗,減低感染機會。

他強調,禽流感在世界任何角落都有機會發生,故國際間要一直研究,「現時只有香港及美國一個團隊會長期進行禽流感研究,大部分地方都是有疫症才行動。」他指,收集不同國家及地方的禽鳥病毒基因,研究當中的突變及洗牌,能了解某種病毒的興起及傳播途徑,有助抗疫。

 


A18 | 每日雜誌 | 《追蹤世紀疫症》系列之人類豬流感篇 | 2013-04-13

20130413 一年內可感染三分一人口 豬流感變變變全球心慌

豬流感變變變 全球心慌 一年內可感染三分一人口

早前上海有逾萬隻死豬離奇漂浮在黃浦江上,令全民驚恐人類豬流感大爆發。死豬謎底雖眾說紛紜,但人類豬流感仍不能輕視。它自○九年肆虐全球後,現已偽裝成季節性流感繼續播毒,殺傷力看似不復當年,實際上人類豬流感每年正悄悄變種,近年各地也不斷出現豬流感確診個案。有病毒學家預警,抗藥性人類豬流感新病毒「H1N1pdm09」已出現,特敏福亦失效,倘再爆發抗藥性豬流感,將更難對付,全球隨時再陷疫海。每日雜誌組

豬向來被視為流感病毒基因洗牌的大熔爐,○九年墨西哥及美國率先爆發甲型流感H1N1(俗稱人類豬流感),是集合禽流感、人流感和豬流感基因洗牌而來的新流感品種,被視為繼H5N1後,釀成「全球流感大流行」的病原體。目前科學家仍未能估計人類豬流感的殺傷力,又或在傳播期間會否變種成更具兇猛殺傷力的病毒。

○九年五月一日,首宗人類豬流感個案傳入本港,六月十一日本港首次發現人傳人個案,學校更爆發集體感染,同日世界衞生組織將疫情警戒級別提升至最高的第六級,且四十一年來首次宣布全球流感大流行,港府及國際間一度如臨大敵。如今疫情已漸趨沉寂,那是否代表能降低警覺?

中大防治傳染病研究中心主管許樹昌稱,人類豬流感仍廣泛流行,早前中東頻爆發感染,今年一至三月,本港佔六成五流感病毒都是人類豬流感。港大公共衞生學院副教授潘烈文解釋,人類豬流感雖變成季節性流感,殺傷力類似以前的季節性流感,「看不到特別大毒性,但不代表殺傷力低,人感染後有機會死亡。」

長者有抗體專襲幼兒青少年

縱然如此,人類豬流感的死亡率仍較禽流感低,但可在人類間快速傳染。有病毒學家指人類豬流感傳播較沙士快五倍,世衞亦曾估計,甲型流感H1N1可在一年內感染全球三分之一人口。世衞最新發表在英國期刊《流感與其他呼吸道病毒》的研究報告,推算出○九至一○年的流感季節中,全世界有兩成至兩成七的人感染甲型流感H1N1,顯示它的傳播能力強,且專襲幼兒及青少年,反而大部分長者已有類似病毒抗體,故能倖免。

許樹昌解釋,甲型流感H1N1早在上世紀出現,「病毒雖多次換了內衣,但外衣仍是豬流感,六十歲以上長者大多染過豬流感,已有交叉保護的抗體。」潘亦指,感染過甲型流感H1N1的人都有抗體,大部分健康的人也可通過注射疫苗產生抗體。

豬流感突然傳人的疑團,前年也由港大微生物學系揭開。原本只在豬隻傳播的豬流感病毒,因病毒突變、洗牌等,加入了「神經氨酸酶」(即NA蛋白),令病毒具飛沫播毒的威力,足以由豬傳人,再在人之間互相播毒,研究結果刊於《美國國家科學院院刊》。

該研究有助醫學界分析新流感病毒及變種病毒對人類的威脅,包括評估動物禽鳥病毒會否傳人等。但潘重申,這只是實驗室的結果,「當然很可能還有其他原因,這病毒一直隨時間變異,很難準確預測其殺傷力。」

港大專家在前年研究出豬流感變種達十一種,九三年原本只有一至兩種豬流感,九九年有三種,○二年增至五種,○九年達七種,一一年已達十一種,連抗原也有變,令製作疫苗更困難,更威脅人類。流行病學家亦憂慮,類似人類豬流感的新型病毒爆發,會結合不同動物的病毒,並可快速人傳人。

變種達11種製疫苗更困難

究竟已成為季節性流感病毒的人類豬流感,會否再演化成新病毒?港大病毒學教授管軼稱,病毒在人體內暫未看到洗牌現象,但在豬體內的季節性流感還會洗牌,伺機傳人,「好像豬流感病毒,在人爆發後變成甲型流感H1N1,然後又會傳回豬。」潘烈文直言,除非它與另一病毒「雜交」,就有機會出現完全不同類型的新流感病毒。

H3N2v洗牌後更易人傳人

就如去年肆虐美國的新型豬流感病毒H3N2v,是由豬隻感染甲型流感H1N1及豬本身的H3N2兩種病毒後,在體內洗牌變種而成,暫時僅在美國部分地區流傳,但本港衞生署也將H3N2v列為法定呈報傳染病。管軼說,H3N2v經洗牌後,更易人傳人。

抗藥性豬流感同樣不容小覷,有英國流感病毒學家指,人類豬流感病毒中的N1神經氨酸酶,較易對流感藥物有抗藥性,治療抗藥性豬流感是最棘手。今年三月,澳洲傳染病學會年度科學會議上亦預警,指一種豬流感新病毒「H1N1pdm09」懂得迴避抗流感藥物特敏福,令藥物失效,並擔心若再爆發抗藥性豬流感,會像○九年的甲型流感H1N1般,在不足一年內肆虐全球,變得更難對付。

 

特敏福隨時失靈

特敏福攻擊人類豬流感病毒的方式,與攻擊普通流感病毒相若,故新病毒或現抗藥性,特敏福隨時失靈。美國在○九年人類豬流感病人中分離出的病毒所得,特敏福及樂感清依然有效,但對金剛烷胺及金剛乙胺已有抗藥。

許樹昌不諱言,人類豬流感病毒已變異,當中H275Y型基因突變,對特敏福產生抗藥性,現時科學家觀察到中東地方的新患者,多感染抗藥性人類豬流感。他續指,神經氨酸酶抑制劑是傳統抗疫藥物,如特敏福,堵塞病毒的「N」,即神經氨酸酶,阻截流感病毒擴散,但隨着特敏福陸續出現抗藥性,不少藥廠均趕製新混合藥,例如日本藥廠,正研發新藥T705,集中對付病毒受體中的酵素(polymerase),「新藥既堵塞神經氨酸酶,亦攻擊酵素殺病毒,毋須倚賴特敏福,日本正進行第二、三期臨牀測試。」

新法研製疫苗快數星期

防禦人類豬流感,全靠疫苗建奇功,研製疫苗的方式,科學家也尋求突破。藥廠傳統把流感病毒種子,注入已受精的雞蛋繁殖,然後拿去純化及去毒,過程最少要花六個月。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明稱,現時科學已發展至毋須雞蛋煉藥,「外國科學家已用細胞分裂法、細菌、基因等方法研製疫苗。」有歐洲藥廠亦採用新法煉藥,把病毒種子放在哺乳類動物的細胞內培植,毋須受制於受精雞蛋的供應,也不用擔心病毒未繁殖前,病毒已殺死雞蛋胚胎,較傳統方法快數星期。

如今研究亦多以同一劑量疫苗如何提升防疫效果入手,有佐劑的疫苗(adjuvanted vaccine)便是其一。香港傳染病學會會長蘇文傑解釋,有研究指一般注射流感疫苗的效果,在年輕人身上只有七成,長者更只得五成,遂要研究有效減少劑量的同時,達至更佳效果,除了加入佐劑,「吸入式」疫苗,或用上活病毒,亦可令免疫效果更長。近年更有研究主張「皮下注射」,針對長者使用。

蘇又指,「當遇上更大規模流感爆發,疫苗便難即時大量生產,所以更要研究以同一劑量來增加供應。」

 

疫苗須進化 研「四合一」抗流感

人類豬流感演變成季節性流感後,各國均依賴流感疫苗抗疫。許樹昌說,現時疫苗足以抵禦人類豬流感,惟多年來注射人數少,使病毒仍四圍流傳。一○年,本港推出「三合一」季節性流感疫苗,提供抗體預防甲型H1N1流感、H3N2及乙型流感病毒。

但人類豬流感病毒基因不停變種,疫苗成效存疑,影響接種人數,許樹昌解釋,每年病毒都有幾粒氨基酸(amino acid)變種,人體免疫系統難辨認新病毒,「即使免疫系統能辨認病毒本身件衫,亦難認它新換的鈕扣,要隔三、四日,免疫系統才認出新病毒,製造新抗體。」

他又說,每年疫苗要推陳出新,現時藥廠仍沿用○九年人類豬流感病毒基因來配對疫苗,並按不同城市的病毒品種培植,「藥廠會按南半球,如澳洲、紐西蘭等出現的新病毒品種,估計北半球將出現的新病毒,研發新疫苗。」他補充,藥廠現正進行臨牀研究,把「三合一」流感疫苗進化成「四合一」,一針疫苗能預防兩種乙型流感病毒,保護性更高,港府亦計畫購入。

 


 

A17 | 每日雜誌 | 《追蹤世紀疫症》系列之沙士篇 | 2013-04-16

20130416 變異傳播過程至今成謎 冠狀病毒面紗神秘 難研疫苗

冠狀病毒面紗神秘難研疫苗 變異傳播過程至今成謎

新型冠狀病毒(俗稱新沙士)去年六月現身中東,勾起港人無法忘懷的沙士陰霾。有科學研究發現,新型冠狀病毒比沙士更易感染人類呼吸道,死亡率高達六成半,比○三年來得兇猛。過往全球科學家爭相揭開沙士奪命面紗,證實沙士冠狀病毒(SARS-CoV)令當年沙士疫情大爆發。至於近年中東地區的致死病例,則是一種新型冠狀病毒(HCoV-EMC)所致,暫未見全球擴散,亦未證實會人傳人。但十年來冠狀病毒一直未能對症下藥,沙士無故消失及兩種致命冠狀病毒的傳染途徑,如今亦是個謎。

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去年六月,中東發現新型冠狀病毒,一名沙特阿拉伯老翁死於急性肺炎及腎衰竭,化驗後證實是新型冠狀病毒,並命名為「HCoV-EMC」,再次掀起港人的恐懼。全球至今共有十七人感染新型冠狀病毒,引致十一人死亡,死亡率高近六成半。

自行複製力高 主攻肺部

香港大學研究團隊其後發現,新型冠狀病毒能感染人類肺部的肺泡上皮細胞一型和二型,病毒自行進行複製,並損害肺部細胞,四十八小時內在人體複製能力比沙士冠狀病毒高近一百倍。

有份領導此次研究的港大公共衞生學院助理教授陳志偉(Michael Chan)接受本報訪問時指出,新病毒令患者呼吸困難及降低復元能力,患者除了出現嚴重肺炎,且多數有腎衰竭。他懷疑該病毒感染內皮細胞後,會通過血液流到身體其他地方。「沙士病毒主要感染肺部,後來雖研究過能感染腸細胞,但感染率相對低。○三年曾有沙士病人肚瀉,但無特別研究是否與沙士病毒有關。」

回看沙士○二年底在廣東爆發,一直未知原因,直至○三年四月,港大成功「緝兇」,證實由冠狀病毒引起,世衞最終命名為「沙士冠狀病毒」。傳染病專家、有「禽流感獵人」之稱的港大病毒學教授管軼更在廣東野味市場「追兇」,最終在果子貍身上發現冠狀病毒。但後來發現人工飼養及野生果子貍並無帶有病毒,港大微生物學系講座教授袁國勇才進一步發現,病毒天然宿主來自蝙蝠。管軼當年也上書內地當局,要求關閉野味市場,令果子貍及蝙蝠不再交叉感染,沙士果然未見重臨。中國工程院院士、廣州呼吸疾病研究所所長鍾南山亦同意,當年殺果子貍能有效抗疫,「蝙蝠和果子貍在野味市場相互傳染,切斷其中一個環節,對防止下一步感染有很大幫助。」

中東未配合 難尋中間宿主

反觀今天,中東的新型冠狀病毒發現一年仍未受控,管軼認為是中東當局未有積極配合,令研究人員難以在當地的動物採取樣本,從動物中追查病毒變異過程,「在不同動物中找到病毒,通過基因排序分析血緣關係,傳播途徑就能出來。」現時陳志偉也只好推測,新型冠狀病毒的中間宿主是山羊,「因當地較少豬和家禽。」

醫學期刊《歐洲監測》去年發表研究指,新型冠狀病毒宿主與沙士一樣,來自蝙蝠,與蝙蝠冠狀病毒相應區段的同源性高達九成八,但與沙士冠狀病毒同源性只有約七成四。在○三年沙士爆發前,因冠狀病毒未曾引發嚴重疾病,醫學界對其認識大多集中在引起傷風感冒病徵的「229E」冠狀病毒,港大其後發現人類冠狀病毒HKU1,以及從蝙蝠身上分離出十多種冠狀病毒,依次命名為「HKU2、HKU3……」,與沙士冠狀病毒基因相似。陳志偉直言,這些病毒大部分未曾感染人,至今未知其威力。

但兩種可致命的冠狀病毒均來自蝙蝠,那是否意味捕殺蝙蝠就能控制疫情?管軼認為並不可行。「蝙蝠身上的病毒不會感染人,找不找到它,都已經存在。但找到果子貍後,把牠們殺掉,就能控制沙士疫情。」鍾南山亦認為,現時仍未弄清蝙蝠與果子貍等中間宿主的關係,殺蝙蝠不可行。

實驗室難培養冠狀病毒

根據科學期刊《mBio》雜誌所載,新型冠狀病毒能同時感染人類、蝙蝠和豬的細胞;但包括沙士冠狀病毒在內的人類冠狀病毒通常不能感染蝙蝠細胞。管軼解釋,根據病毒學常識,病毒變異後從一個比較適合的宿主跳到新宿主,就難以傳回去,「果子貍及蝙蝠身上找到的冠狀病毒,與人類的並不完全一致,只能說是『沙士樣冠狀病毒』。」

陳志偉亦根據病毒特性推測,沙士冠狀病毒令人致死,同時意味病毒不能再在人體生存,因此人不能成為沙士病毒的宿主,「病毒現在可能就留在蝙蝠身上,等待變異及傳染下一個宿主。」但如何變種及傳播,仍是不解疑團。

袁國勇上周在廣州沙士研討會上稱,冠狀病毒難以在實驗室培養,沙士爆發前亦無引發嚴重疾病,故以往科學界並不重視。陳志偉同意,難以培養冠狀病毒,是沙士研究棘手的原因,「在實驗室環境中,沙士冠狀病毒很難感染細胞及組織,就算老鼠受感染後,都難引起嚴重疾病,故很難研究其特性。」陳相信新型冠狀病毒亦面對同樣困難。

研究困難也令疫苗開發受阻。鍾南山認為,要盡快找到病毒源頭,才能加快疫苗的研究速度。如H7N9用了二十多天找到病毒,沙士則花了四個多月,及後研究亦有很大困難,「準備好進入臨牀階段已是○六年,那時沙士早就沒有,『拉倒了,算吧!』」

 

暫無特效藥 血清頂替

○三年沙士爆發,本港使用高劑量類固醇和利巴韋林治療,令康復者出現不少後遺症,惟十年來科學界仍未能研製出沙士特效藥。

沙士病毒能令肺部釋出很多催化因子,擾亂免疫系統,使肺部自己攻擊自己。鍾南山認為,可考慮用抑制細胞因子風暴的藥物,例如用於治療風濕性關節炎的「tofacitinib」。中國醫科學院教授蔣澄宇亦發現,用ACE2能改善實驗感染沙士病毒小鼠的存活率;而沙士和H5N1禽流感都會引起嚴重的肺細胞窒息,導致患者死亡,用治療瘧疾的舊藥氯喹可有抑制窒息作用,減少死亡。鍾南山稱,未來研究方向應是「舊藥新用和新藥新用」。

含極高抗體有效擊退病毒

目前,康復者血清被譽為治療沙士的「終極武器」,康復者血清內含病毒抗原,有助加快擊退病毒。血清較一般抗疫藥物有效,曾有外國文獻指一九一八年大流感曾用血清治療,可將死亡率由三成七降至一成六。

中大防治傳染病研究中心主管許樹昌說,○三年沙士時,首批威爾斯醫院醫護人員三星期後出院,他們捐出的血清,含有極高病毒抗體,由百位至千位數字的單位不等,血清更要在患者病發兩星期內注射,才可產生效用,「當時替八十多位病危的沙士病人注入血清,發現患者在病發第二十二天,出院機會高達六成,相反未有注射血清的患者,出院機會只有一成五。」

干擾素療法尚待活體測試

血清療法同樣可治新型冠狀病毒,惟現時只有少數的康復者,許樹昌說,現時世衞正統籌中東地區的衞生部,聯絡當地的新型冠狀病毒康復者捐出血清作治療武器,「今年二月,世衞發出了治療新型冠狀病毒的臨時指引,現時我們專家小組正審議世衞發出的第二版指引,並提供意見,未來將有更詳細的治療指引。」

港大研究人員則採用干擾素療法,發現可有效抑制肺部病毒複製,陳志偉認為,此為其中一個治療新型冠狀病毒的方法,但管軼稱干擾素療法早在幾十年前已發現,是廣譜抑制病毒的方法,目前雖在實驗室實驗成功,但仍未做過活體測試,更要看治療時機。

 

新型毒性極強 傳播力遜沙士

新型冠狀病毒毒力極強,但其傳播力竟遠遜沙士冠狀病毒。領導研究新型冠狀病毒的陳志偉解釋,新型冠狀病毒主要感染支氣管和肺部,雖能同時感染上呼吸道如鼻咽口等部位,但病毒不能在該處大量複製,故打噴嚏、用手擦鼻子,難將病毒從體內帶出,「我估計新型冠狀病毒的受體在上呼吸道不多,病毒離開人體後可能會很快死亡,不如沙士能通過空氣傳播,所以未有大規模爆發。」

瑞士研究人員亦發現,新型冠狀病毒容易入侵呼吸系統,但並不意味着它能容易離開人體通過空氣傳播給其他人。

至於沙士冠狀病毒傳播力驚人,許樹昌解釋,沙士病毒量呈「倒V形」,病毒入侵人體後,首幾天的病毒量是較低,直至第十天病毒量便到達頂峰,病毒毒性和傳播力迅速增強,患者在第二個星期始病危,醫護人員須近距離照顧患者,「沙士病人似帶了個計時炸彈入院,病毒大多在醫院裏引爆,所以當年有不少醫護人員感染沙士。」

 


 

A18 | 每日雜誌 | 《追蹤世紀疫症》系列之愛滋病篇 | 2013-04-18

20130418 病例有增無減 毒性愈抗愈強 苦戰愛滋卅載 尚待曙光

苦戰愛滋卅載 尚待曙光 病例有增無減 毒性愈抗愈強

全球三大傳染病之一的愛滋病,去年在本港錄得創歷年新高的感染數字,且有擴散迹象。全球新型病毒頻頻變種,愛滋病病毒亦擁驚人變異能力,可令免疫系統失效,加上無藥可根治,至今仍是全球首要關注的傳染病。人類抗此絕症三十年,投放大量資源研發藥物及疫苗,但依然未見疫苗,雞尾酒療法的出現,也改變不了患者需要終生服藥之苦。有專家指,愛滋病毒近年出現雜交變種,侵略性更強,隨病毒擴散,更會加劇另一「殺手」肺結核爆發,屆時兩大傳染病前後夾擊,形勢堪憂。每日雜誌組

愛滋病(AIDS)全名「後天免疫力缺乏症」,目前在兩岸三地感染情況嚴峻,內地衞生部去年公布首十個月全國新增感染和死亡數字,較前年同期增加一成三及百分之八點六。中國國家愛滋病防護中心估計,到二○一五年,內地患愛滋病人數將大增至一百二十五萬人。

亞洲排第二 病人年輕化

在台灣,愛滋病患者更出現年輕化現象,去年二十九歲以下的年輕人新增近兩千宗。在香港,衞生防護中心去年首次錄得破五百宗新感染個案,較一一年急升一成七,男男性接觸(MSM)感染個案近八成,其中六至七成更是本地感染。

香港大學李嘉誠醫學院愛滋病研究所所長陳志偉不諱言,亞洲已超越美洲,成為第二大愛滋流行區。衞生防護中心顧問醫生黃加慶也說,愛滋病傳播趨勢有變,MSM性感染,早年多在歐美,近五至十年,已在香港等地區出現。

黃加慶指,目前科學界都相信,原病毒的宿主來自靈長目類動物如黑猩猩,後來傳給人類,變種成為HIV,但確實傳播方法眾說紛紜。

病毒根據不同體質變質

愛滋病病毒於八一年在美國通報全球首例,據世界衞生組織數字,至一一年,全球有二千五百萬人因此病死亡,感染者達三千四百二十萬人,大部分病人集中在非洲地區。東歐、中亞地區的新增感染亦持續上升。

愛滋病通過性行為、輸血、共用針頭及母嬰等傳播,陳志偉說,愛滋病毒通過黏膜組織襲擊免疫系統中的白血球細胞(CD4T-淋巴細胞),並潛伏於細胞內,令病情難以根治。牛津大學的研究發現該病毒會變種逃避抗病基因的追捕,陳志偉解釋,病毒是蛋白結構,表面的「微結構」會時刻變化,變出不同的亞型(Subtype),其蛋白的「外殼」亦會因應不同地區人口體質而變化,「八十年代歐美多流行B型,印度、非洲則大多是C型,後來經雲南傳入中國。」

HIV病毒主要分為HIV-1及HIV-2。前者較為流行,有四種病毒株,包括N組、M組、O組和P組,其中以M組傳播能力較強,上述亞型屬於M組分支。據《自然·醫學》雜誌刊載,法國專家在喀麥隆一名死於愛滋病的女人的血液中發現的新變種,則被命名為P組。

「超級新病毒」湧現變種快

近年亦接連出現超級變種個案,如新加坡研究員於兩百個病毒樣本中發現名為「AE-B」的超級新病毒,毒性更強;一○年,紐約亦發現有病人感染超抗藥性愛滋病毒,潛伏時間奇短。陳志偉說,愛滋病毒就像流感病毒基因洗牌,近年有些變種,天生就有抗藥性,有些則侵略性更強,有感染個案短至一至兩年就惡化成AIDS。

陳解釋,「AE-B」由多個亞型混雜,雖然目前藥物對新變種大致有效,但有些亞型會有耐藥性,需要更改藥物組合。黃加慶認為,「超級病毒」雖未有足夠數字證實已形成新品種,但有需要關注。

雞尾酒療法有限壓抑為主

早期的愛滋病研究,多集中在減低死亡率,九五年美籍華裔科學家何大一發明的雞尾酒療法,雖達到此目的,但療效仍是有限。陳志偉解釋,該療法針對病毒生態(Life cycle)混合藥物,「突破之處是發現病毒由一個細胞前往侵襲其他細胞時,需要另一媒介蛋白酶(Protease)才能生產病毒,然後混合不同抑制媒介的藥物來治療。」後來有研究結合雞尾酒療法,以治癌的化療法,將細胞一併殺死,有研究則從人類細胞中分離出病毒,活化細胞,陳志偉說,這些療法多以壓抑病毒擴散為主,仍未有根治之策。然而陳指出,雞尾酒療法不能斷藥,是當前最大挑戰,「病人天天吃藥,成本高,更會累積副作用,有病人怕出紅疹而斷藥,最終令病毒有抗藥性。」黃指,美國共批准二十五款藥物治療愛滋病,大多圍繞減少吃藥次數、減輕痛苦研發,近年也有混合藥丸面世,但發展中國家資源不足,未能追上新藥,部分藥物也有影響肝、腎的副作用。

近月美國有兩歲半兒童經過治療後,體內未檢測到病毒,黃加慶指,若然當作「痊瘉」,意味其他病人有望斷藥,但結果有待觀察。

世衞組織區域估計

感染人數(百萬)

中東 0.56 西太平洋 1.3

歐洲 2.3 美洲 3

東南亞 3.5 非洲 23

總數:34(數字截至2011年)

資料來源:WHO

 

病毒變異快 疫苗難開發

愛滋病毒變異快,加上可在人類臨牀研究的機會不多,以致發現病毒三十多年來,仍未有可用疫苗。

研究多失敗 人類臨牀少

一九八七年美國展開首次疫苗試驗,此後全球不斷投入資源研究,九七年美國總統克林頓更定下十年計畫,誓要研發疫苗抗體,至今進行過逾五十種疫苗試驗,涉及上萬名參與者,卻仍未有可應用的疫苗。其中較大型的研究,包括○三年於泰國的研究,因試驗疫苗不起作用終止;○七年,另一項獲美國國立衞生研究院資助,由跨國藥廠默克(Merck)在北美、南美、澳洲等地展開的臨牀研究,也告終止。

自雞尾酒療法面世後,有關愛滋病的研究多以細胞研究為主,有美科學家發現若病毒與細胞黏膜組織(mucosa)上的蛋白質結合,便無法進入人體細胞,研究還發現名為SAMHD1的蛋白質能切斷病毒複製。

陳志偉解釋,愛滋病毒進入細胞需要粘膜的蛋白質作媒介,中斷媒介便可阻斷病毒,但他指,該些研究只是藉壓抑病毒變異、繁殖,減少擴散作預防,並非抗體疫苗。黃加慶也指,多年來全球涉及疫苗的研究皆非主流,「過往曾有疫苗嘗試提升人類免疫力,也失敗告終。」

「超級抗體」抵禦亞型愛滋

近日港大聯同中國科學院及清華大學的研究,發現一種疫苗在中國的恒河猴身上有效,通過口鼻接種了疫苗的恒河猴,當注入猴愛滋病病毒(SIV)後,體內產生了抗體,其中一隻恒河猴體內病毒更被完全清除,該研究獲刊登在國際病毒學權威期刊《病毒學雜誌》。

但有份參與研究的陳志偉強調,目前未有人類的臨牀研究,「過去有不少試驗疫苗,在猴子身上很好,但用在人身上卻不行。」陳不諱言,愛滋病毒難以猿猴的研究類比,而且病毒變異速度太快,「歐美國家多針對某一類的HIV病毒研究,但其他地區鮮有研究資源,遂令疫苗研究相當困難。」

不過,近年外國已有科學家在病人身上發現「超級抗體」,疫苗初現曙光。據醫學期刊《自然》刊載,美國北卡羅萊納杜克大學,在病人體內發現了名叫CH103的廣泛中和抗體(broadly neutralizing antibodies),有望發展疫苗。該「超級抗體」,○九年在少數HIV病人身上發現,可有效抵禦多個亞型的愛滋病毒。

據愛滋病疫苗倡導聯盟(AVAC)最新資料,全球已計畫及進行中的疫苗研究達四十五項,部分已進入臨牀階段,但陳指出,人類的臨牀研究機會少,仍大大限制了全球疫苗發展。

 

肺結核愛滋病惡性循環

肺結核(TB)可直接在空氣傳播,近年與愛滋病病情相互影響,惡性循環,導致更多死亡個案。  根據世衞最新的肺結核報告,二○一一年全球有八百七十萬人病發,多達一百四十萬人死亡,在傳染病中的死亡人數僅次於愛滋病。而因肺結核死亡的愛滋病人,一一年達四十三萬人,每四名死亡的愛滋病人,便有一人死於肺結核。衞生署胸肺科高級醫生鄭國釗指,近年愛滋病與TB的惡性循環令人憂慮,「HIV病人的TB發病機率,比常人高二十至三十七倍,愈嚴重的HIV病人,TB發病率愈高,而TB又會令更多HIV病人死亡。」他解釋,肺結核像「計時炸彈」,病菌潛伏在城市人口,當人類免疫力降低,便會爆發。

病發率高 每四個佔一個

鄭引述世衞估算指,目前全球三分一人口已感染肺結核,「雖然本港控疫較佳,去年全年呈報衞生署的病發人數僅四千九百六十九人,連年下跌,每十萬人中約七十人病發,但長者病發數字仍嚴重,絕不能掉以輕心。」他不諱言,近年病發人數跌幅收窄,鄰近地區如新加坡、馬來西亞等傳播情況堪憂,「隨着城市人口老化,病發數字將會更多。」由於用藥不當,近年全球肺結核抗藥性問題也愈見嚴重,多個地區零星出現廣泛性抗藥個案,病人更易死亡,鄭指,全球六成抗藥個案集中在中國、印度、俄羅斯,急須關注,「內地每一百名病人,便有六名現抗藥性。」

廣東省疾控中心傳染病預防控制所所長何劍峰甚至認為,肺結核在廣東省是除了流感、沙士以外,成為另一高危的傳染病,他說,潛在病人難被找出,加上病菌抗藥,如卡介苗等疫苗對成年人已作用不大,「現在全世界都在警惕結核病。」

 


 

A19 | 每日雜誌 | 《追蹤世紀疫症》系列之神秘病毒篇 2013-04-20

20130420 雞場牧場防疫設備落後 新病毒覓宿主 亞洲高危

新病毒覓宿主 亞洲高危 雞場牧場防疫設備落後

本報過去一連數天剖析禽流感、人類豬流感、沙士及愛滋病等威脅全球的疫症,解構新病毒變種肆虐所帶來的潛在風險。新發傳染病及抗藥性病毒在過去十年頻密湧現,世衞及本港不少醫學專家也認同,亞洲屬爆發傳染病的較高危地區之一。抗疫之路依然漫長,去年國際間更首次在蝙蝠身上發現H17及N10新病毒,未來病毒趨勢看似有迹可尋,防疫工作或有路可循。世衞重申,每年全球約有三至五種傳染病出現,世衞現已與一百九十四個成員國合作,協助貧窮及發展中國家制定公共衞生政策。每日雜誌組

全球流感大爆發幾乎每隔三十年就出現一次,科學家曾預計,新一次流感隨時出現。世界衞生組織多年前發表的首份年報亦稱,每年有多於一種新病毒面世。如今傳染病已成為全球醫學界及科學界的焦點之一,未來的病毒趨勢也是全球離不開的關注。

傳染病來自不同動物

新發傳染病一再肆虐本港,香港醫學會代表梁子超醫生說,其傳染病顧問委員會每兩至三年都會檢討本港及世界流行病趨勢,監察整體發展,並向會員及當局提意見,包括H7N9新疫情。他更發現,愈來愈多傳染病來自不同動物,如沙士及伊波拉病毒等,「病毒變異初期,未必能適應宿主,隨時播毒一兩次,傳染鏈就斷,但密集的畜牧業及城市化,為變異的病毒基因提供『中期宿舍』,助他們適應後更易傳播。」

流感一直困擾全球各地,本港也不例外。梁直言,北半球地區較多在冬天出現流感,本港則在不同季節都有,以冬夏最嚴重,「流感品種方面,美國發現的季節性流感,很多是H3N2,本港則以H1較多。」他不諱言,亞洲屬爆發傳染病的較高危地區,「亞洲有很多後欄的雞場及牧場,未有現代化科學管理去阻止禽畜與野鳥接觸,存在高風險。」

前衞生署署長、中大社區醫學榮休教授李紹鴻亦認同,近年疫症多由動物傳染給人類,香港所在地的西太平洋地區依然屬高危。他解釋,「六十年代,本港疫症多與環境衞生有關,例如當時制水及衞生惡劣,就爆發霍亂。沙士及近年的疫症則與生活模式有關,如沙士和禽流感。」

過去十年,全球對傳染病迭有新發現。如港大發現四十三種新病毒,當中十六種屬新品種冠狀病毒,包括在本港兩種蝙蝠身上發現HKU4及HKU5型冠狀病毒,是近年中東爆發新型冠狀病毒的近親。去年美國疾控中心亦在南美洲危地馬拉的蝙蝠身上,首次發現新型流感病毒H17及N10,暫未知會否傳人。但梁子超認為,H17及N10未必是新生病毒,只是人類科技最近才發現,「究竟何時會跳到人身上,仍說不定。」去年倫敦大學有流行病專家曾警告,一種超級流感或高傳染性病毒可來自亞洲及非洲。梁子超認為,非洲近年的自然環境急速改變,人與野生動物的接觸增加,有可能會增加人畜共通病的威脅。

中大感染及傳染病科主管李禮舜說,由禽流感到沙士,中間更出現諾如病毒、豬流感,去年更出現新型冠狀病毒,如今又有H7N9,「本港多年來有不同品種的病毒,新發傳染病出現得相當緊湊。」

細菌愈來愈惡 經濟損失大

就連抗藥性病菌也愈來愈多。李禮舜舉例,從最初只在長期病患者身上出現的金黃葡萄球菌,到如今社區性的金黃葡萄球菌已散播各地。更有超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)細菌,以及叫抗碳青霉烯類腸桿菌屬(CRE),或在英國、南亞出現的新德里金屬β-內醯胺酶1(NDM1)等末日細菌。「這些細菌愈來愈惡,已無抗生素可抑制,還有數不盡的抗藥性病菌,傳染病隨時對經濟及醫療帶來很大影響(見表一)。」他說。

但不少新病毒至今仍被忽視,如西尼羅河病毒已成為美國常見的風土病,令患者出現腦炎及發燒。至於出血性大腸桿菌病毒,李禮舜說,香港也有出現。新病毒多分布不同地方,前年德國因飲食感染,更爆發大型出血性大腸桿菌(見表二)。他認為,現時更要檢視人與動物之間的病毒傳播,或能在當中發現更多關於新發病毒的資料,「在有病徵的禽畜及動物身上加強檢測,及早發現病毒,或可避免爆發新疫症。」

本報向世界衞生組織查詢新發傳染病的發展趨勢及防疫進程,世衞發言人回覆,每年全球約有三至五種傳染病出現,故現已與一百九十四個成員國合作,重點支援貧窮及發展中國家制定公共衞生政策。世衞過往亦有參考非官方疫情消息,然後再向相關政府求證,以加強全球疫情通報。世衞認同,亞洲是全球急速發展的地區之一,也令亞洲較大機會面臨疫症爆發。

 

人口擠逼 大城市易爆疫

疫症頻繁湧現,醫學界總結出多個原因。李禮舜解釋,醫學及科技的進步,令以往不明的病毒,現能逐一檢測出來。從○三年起,世界各地科學家及世衞,在不同地方設有實驗室「哨站」(Sentinal Surveillance),有專家以先進儀器監測各地新型病毒及細菌,並即時進行樣本分析,故近年很多新興傳染病,都能在短時間內找出爆發原因。

散養家禽 亂用抗生素

他亦認為,大城市爆發疫症的危機最大,如東京、多倫多、北京、紐約等,國際交流頻繁,人口非常擠逼。很多學術論文曾點出,豬流感病毒如何從墨西哥,傳播到美國及亞洲,傳播路綫像跟着航空路綫走,且傳播迅速。

公共衞生問題也令疫症頻生,尤其是亞洲區。李舉例,東南亞地方的人畜分隔很有問題,街市、後園散養禽畜,禽畜糞便及毛髮等也很骯髒,故很多新興傳染病都在東南亞發生,現更影響至中東地區。抗藥性病菌的出現,則跟濫用抗生素有莫大關係。李稱,人在禽畜身上濫用抗生素,令病菌變得抗藥性,然後再傳給人。

發展中國家人口密度和遷移度高,城市化過程中亦加劇人與動物的接觸和矛盾。李紹鴻以馬來西亞引發立百腦炎的「立百病毒」(Nipah Virus)為例,九十年代末東馬來加速城市化,令原本棲息在當地的蝙蝠遷徙至西馬來,終將病毒傳播至整個馬來西亞、新加坡、印尼和其他東南亞國家,造成近三百人感染,一百人多人死亡。

 

傳染病專科須急培訓

未來防疫工夫要完善,須多管齊下。香港醫學會代表梁子超認為,要防控疫症,要先有效監控禽畜,未來業界要與獸醫、漁農及畜牧業專家合作。他舉例,今次爆發的H7N9,對禽鳥屬低致病性,病毒在禽鳥間的傳播仍未有資料,「本港都有濕地,候鳥也會經過,有必要監控野鳥。」他強調,須重新檢討本港針對高致病性的防疫措施,「在分析流行病學方面,須了解不同地方畜牧業及禽鳥病的表徵,這需要獸醫及漁農專家的意見。」

他認為,愈早掌握疫情有助抗疫,「如已知的傳播途徑、流行病學、哪類病人最受影響及風險因素等,了解患者發病的初期病徵,才能協助前綫醫生檢視病人,第一時間隔離及醫治患者,監控疫情。」

與內地交流仍有不足

○三年沙士爆發,李紹鴻曾任沙士專家委員會委員,他認為○三年香港臨牀醫學、公共衞生及實驗室研究未能合作,令疫情失控。但隨着成立衞生防護中心,統籌各方資訊及資源,他相信香港有能力應付疫症。

不過,他強調,與內地的資訊交流仍有不足,「雖有定期會議,但大多是有事才通報,應設立每周一次的電話會議,粵港澳交流每周情報,若能將台灣也納入就更好。」

在醫療制度方面,香港算較完善,但人手始終緊張,傳染病科醫生尤其欠缺,全港僅有二三十人。李禮舜認為,須逼切培訓傳染病專科。「現時病毒演變愈趨複雜,有太多種類傳染病及抗生素問題,急須培訓專科醫生。」他說,沙士爆發後,曾一度吸引更多醫生加入傳染病科,但隨着沙士遠去,醫護人員熱情冷卻。

以亞太區來說,新加坡的培訓制度較好,較香港發展早逾十年,專科人手亦較多。內地雖有傳染病科醫生,但欠缺正式培訓制度。

中國工程院院士、廣州呼吸疾病研究所所長鍾南山也認為,要有效防疫,臨牀醫生要有意識,發現可疑病例就要馬上追查病源,「沙士十年,在發現及追查病源有很大進步。沙士和○九年人類豬流感,都是先發現大規模感染,再追查病源。但今年新型冠狀病毒及H7N9禽流感則先發現病源,再不斷發現有病人感染。」

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